신청업체명

2020년 정부 R&D 과제참여 컨설팅

- 신청서 -

□ 제출 서류

구분	제출서류 목록	제출부수		확인
필수	① (서식1) 신청서	원본 1부
	② (서식2) 기술개발계획서	원본 1부
	③ (서식3) 개인(기업)정보 수집 · 이용 · 제공 동의서	원본 1부
	④ (서식4) 사업 참여(평가결과) 수락 및 확약서	원본 1부
	⑤ 사업자등록증		사본 1부
	⑥ 지방세 납세 증명 (민원24 발급)	원본 1부
	➆ 직전년도 재무제표 (국세청 홈택스 등)		사본 1부
해당시	○ 기술연구소 또는 전담부서 인증서		사본 1부
	○ 벤처기업 인증서,		사본 1부
	○ INO-BIZ 인증서		사본 1부
	○ (가점)직전년도 사회공헌 실적		사본 1부

□ 문의처 및 접수처

[화성상공회의소 조사진흥팀]

담당자	연락처	F.A.X.	E-mail
최지애 담당	031-350-7942	031)350-7990	sky7942@korcham.net
하재영 팀장	031-350-7941		swfc@korcham.net

(서식 1)

					접수번호
2020년 정부R&D 과제참여 컨설팅 신청서
기 업 현 황	기 업 명				대 표 자
	사업자번호				법인등록번호
	설 립 일	0000-00-00
	산업기술분류
	주생산품
	홈페이지
	소 재 지
	매 출 액 (백만원)	18년도	19년도		고용현황 (명)	18년도		19년도
	기술력
실무자 인 적 사 항	성 명				전 화
	부서/직위				팩 스
	E-mail				휴대전화
정부 과제	주관부처	( )
	참여사업명	* 예시) 중소기업기술혁신개발사업 , 창업기업 혁신기술개발 등
화성시와 화성상공회의소에서 시행하는 『2020년 정부R&D 과제참여 컨설팅 사업』과 관련하여 관련 제·규정 등을 준수하고 본 사업을 성실히 수행하며 이에 사업계획서를 제출합니다.
2020 . . .
				대 표 자			(직인)
화성상공회의소 귀하
※ 본사업은 화성시로부터 보조를 받아 시행하는 사업임

(서식 2)

정부R&D 과제참여 컨설팅 기술개발계획서

(3page 이상 작성, 글자크기 11point 줄간격 140% 기준)

신청업체 현황
업체소개		주생산품 사진
지식재산권	* 개발기술 관련 특허(출원,등록) 및 의장등록 보유현황	주생산품 사진
개발기술 상세 내용
개발기술명
기술개발 목표 및 필요성	* 기술개발 과제의 추진 목표와 개발에 따른 효과 등 국내연구개발의 필요
기술개발 내용요약	* 기술개발 내용 기입(도면, 그림, 사진 등 활용) * (독창성) 개발 기술의 우수성, 선행기술과 차별성
개발전략	* (성공가능성) 기술개발의 연구방향 및 인력운영 방향 등 개발전략 자유롭게 기술 * (개발인프라) 대표자 및 기술인력 역량 등
사업화 및 시장진입 가능성	* (시장진입) 예상 진입 시장 및 제품 단가 등 * (사업화역량) 사업화 계획과 예상 시장점유율 * (사업화실적) 현재까지의 주요 수요처 등
기대효과	* (파급효과) 과제 성공 시 파급효과(기술적, 경제․산업적, 사회적 측면) * (고용창출) 2020년 기준 2021~2023년(3년) 신규인력 고용 계획 * (수출가능여부) 현재 수출실적이 없더라도, 기술개발 후 해외진출 계획 또는 수입 대체 효과

대표자 및 개발인력 이력사항

성 명	직급	주요경력 (경력년수)	자격사항 (취득년도)	주요실적 및 업적

※ 신청기업에 상시 고용된 R&D 관련 개발 인력 모두를 작성하되, 성명, 주요경력(경력년수 포함), 관련 자격사항(취득년도 포함), 주요실적 및 업적 등을 기재

정부 R&D사업 수행 이력[최근 2년간]

주관부처	참여사업명	사업기간	비 고

※ 정부 R&D사업 수행 이력이 없을시 공란

(서식 3-필수)

개인(기업)정보 수집 · 이용 · 제공 동의서 (화성상공회의소)

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 정부 R&D 과제참여 컨설팅 신청 및 안내, 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 개인(기업)정보 수집항목

‐ 신청서 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 매출액, 신청기업 담당자 정보 (성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail) 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

‐ 보유 및 이용기간이 경과한 제출서류는 파쇄

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업 참여 관련 개인(기업)정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인(기업)정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 용역(컨설팅)업체

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 이용 목적

‐ 화성상공회의소, 화성시 : 접수 및 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 제공하는 개인(기업)정보 항목

‐ 화성상공회의소, 화성시,  용역(컨설팅)업체

‐ 신청서 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 매출액, 신청기업 담당자 정보 (성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail) 등

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 보유 및 이용 기간 : 10년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(기업)정보 수집․이용․제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업 참여 신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업 참여 목적으로 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 정부 R&D 과제참여 컨설팅 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인(기업)정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2020년         월         일           성명 :                 (서명/인)

화성상공회의소 회장 귀하

(서식 3-선택)

시민 맞춤형 정보서비스 신청을 위한

개인정보 수집·이용 및 위탁 동의서

□ 화성시는 화성 시민들께서 보다 편리하고 안전하며, 행복한 생활을 하실 수 있도록 다양한 행정정보를 맞춤형 정보서비스를 통하여 제공해드리고 있습니다. 시정정보 문자/이메일 알림 서비스(SMS)를 통한 시정정보 제공 서비스를 신청하시어 많은 정보 혜택을 받으시기 바랍니다.

□ 「개인정보보호법」 시행으로 개인정보 수집·이용·위탁에 대한 정보주체자인 귀하의 동의가 필요합니다. 해당 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 수집한 개인정보는 공익 목적으로만 활용되며 다른 용도로는 일체 사용되지 않음을 알려 드립니다.

❚개인정보 수집·이용 내역

수집내용	개인정보 수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(휴대폰), 이메일, 직업	화성시 시정 소식 문자 및 이메일 발송	동의일로부터 2년(이용목적이 달성된 후에는 즉시 폐기)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 경우 시민관계소통시스템 문자 및 메일 서비스를 제공 받으실 수 없음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

❚개인정보 취급업무 위탁 내역

위탁 받는 자(수탁업체)	업무내용
(주)레드소프트	시민관계소통시스템(CRM) 유지보수

위와 같이 개인정보 처리업무를 위탁 하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 위탁에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 경우 시민관계소통시스템 문자 및 메일 서비스를 제공 받으실 수 없음을 알려드립니다.

성    명

(서명)

휴대폰번호

주    소

생년월일

년    월    일

성별

□ 남      □ 여

직    업

□ 학생  □ 주부  □ 직장인  □ 자영업  □ 농어업  □ 무직  □ 기타(                     )

이 메 일

관심

분야

전체

□ 전체

부분

□ 안전·긴급재난	□ 세무·민원처리	□ 교육·문화
□ 복지·보건환경	□ 일자리·경제산업·농촌	□ 건설·교통
□ 도시·주택·상하수도	□ 행사·시정홍보	□ 기타( )

(만 14세 미만) 보호자 동의	성 명	(서명)	휴대폰번호

동의일 :  20  년   월   일

화성시장 귀하

(서식 4)

사업 참여(평가결과) 수락 및 확약서

2020년 정부 R&D 과제참여 컨설팅 사업을 신청한 당 기업은 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다. 또한 본 컨설팅에서 제공 된 사업계획서를 바탕으로 당해연도 정부R&D지원사업에 적극적으로 신청·접수하며, 이를 준수하지 않을 시 해당 사업비는 당 기업에서 부담 할 것을 확인합니다.

업체명 :

서명일 : 2020.     .    .

대표자 :	(인)

화성상공회의소 회장 귀하